О будущем медицины - размышлизмы

[MirrinMinttu]

Не мои, понятное дело, а отсюда: dave-aka-doc.livejournal.com/578779.html

Я стараюсь даже и не размышлять, потому что звездец вокруг такой же, хоть и страна другая. Только всё, что в текстве пишется о врачах, у нас применимо к фельдшерам и медсёстрам. Врачи в Финляндии ухитряются поддерживать свой статус священных коров, потому что их просто-напросто мало. Попытки увеличить поголовье были, но наткнулись на такое лобби, что пришлось отступить. Тогда. Сейчас ситуация уже слегка изменилась, а с перестройкой вообще всей социально-здравоохранительной системы изменится неизбежно.

"В далёком сентябре 2011 года я решил немножечко поработать нострадамусом, а точнее - попробовать проанализировать ситуацию в медицинской сфере в свете финансовых отношений и прикинут, куда оно всё катится. В результате родилась статья вот эта статья, которую сегодня (через пять лет) мои коллеги по медицине и по ЖЖ решили вспомнить и сравнить предсказания с результатами:

"...Уж сколько копий было сломано в около-медицинских спорах на тему "как должно быть, чтобы было хорошо". Между тем вопрос "как оно будет в ближайшем будущем" - либо обходится вниманием, либо превращается в совершенно нелогичную страшилку а-ля "все умрём, небо упадёт" от которой в силу нелогичности просто отмахиваются. Между прочим - зря. Давно обещал написать такой вот материал, так что... Давайте поговорим о медицине в свете финансовых отношений, поскольку именно финансовые отношения будут определять её дальнейшее развитие.

Для начала - хочу отсечь лишнее, чтобы не тратить своё и ваше время. Проще всего это сделать по пунктам.

1. Врачи в России зарабатывают мало. Мало по мнению самих врачей. Мало по сравнению с врачами в других государствах. Мало по сравнению с зарплатами других квалифицированных и полуквалифицированных работников в России. Давайте спокойно этот факт примем и пойдём дальше.

2. Врачебная работа является квалифицированной и чаще всего (в большинстве специальностей) совмещает в себе одновременно тяжёлый умственный и физический труд в отличие от других сфер деятельности, когда либо "физический", либо "умственный". Двинулись дальше...

3. Для поддержания высокого профессионального уровня врача требуются регулярные значительные финансовые затраты на покупку новой профессиональной литературы, посещение конференций, курсов повышения квалификации и так далее. Примем и это к сведению.

А теперь по существу вопроса:

Во врачебной работе на сегодняшний момент главной мотивацией является финансовая. Старшее поколение врачей, выращенное ещё в советские времена и во многом ориентированное на "работу за идею" потихоньку сокращается (в силу естественных, временных причин). Приходящее им на смену более молодое поколение врачей работать за еду идею уже не согласно. Соответственно если оценивать все возрастные категории вместе, то с каждым годом становится всё меньше врачей, готовых работать "за спасибо". В чём это выражается? Например - в отказах от совмещения, в отказах от перспективы "подменить", помочь отделению\больнице в трудную минуту, когда "некому работать". У меня были такие периоды, когда "работать было некому" и нас (врачей) просили войти в положение и перекрыть дыры в графике. Выходило весело: мы с ещё одним доктором Д. работали сутки через сутки периодами по 6-7 дней в месяц, потом следовал 2-3 дневный перерыв и опять наша недельная "общая" смена. То есть фактически жили на работе...

Постепенно юридическая грамотность врачей повышается. Многие пишут заявления с просьбой ставить их в график только на ставку без дополнительной интенсивности. Потому что в системе оплаты медицинского труда персистирует такой замечательный парадокс: если ты работаешь на ставку и получаешь (например, для удобства подсчёта) 10 000 рублей за фиксированное количество часов, то отработав полторы ставки ты получишь не 15 000 рублей, а примерно 12 000. Иными словами, "сверхурочные" часы (так называемая переработка) будут оплачены в меньшем размере, нежели положенные по трудовому договору на ставку. Классической "вульгарной" схемой является не-начисление на сверхурочные часы переработки процентов за вредность, за ночную работу, за экстренность и интенсивность. Но есть множество более интеллектуальных схем "как платить меньше"
Соответственно рано или поздно врач спрашивает себя "нахуа?" и перестаёт перерабатывать.

Естественно, на минимальную зарплату прожить если и возможно то очень трудно, так что большинство врачей ищут дополнительные заработки. Поначалу - это попытки подработать в рамках родного ЛПУ, взять ещё ставок\часов\дежурств... Но достаточно быстро приходит осознание, что чем больше работаешь тем меньше платят, а точнее - тем дешевле становится час твоей работы.
Второй этап - попытки найти медицинскую подработку в других ЛПУ. Удаётся это далеко не всем, поскольку многие узкопрофильные специалисты могут найти работу по своему узкому профиль лишь в соответствующих узкопрофильных ЛПУ, коих обычно не более одного по каждому из узких профилей)) Но и тем, кто нашёл подработки в других больницах - золотых гор не обламывается.

И наступает третий этап, когда начинают меняться жизненные приоритеты. Особенно этому способствует появление семьи и маленьких орущих голодных детей, которых надо содержать. И разные врачи делают разный выбор.
-Некоторые идут по пути коррупции, стараясь занять какое-нибудь "хлебное" место.
-Некоторые, кто посмелее - бросают медицину полностью и уходят в поиски лучшей жизни на других поприщах. Причём таких с каждым годом всё больше и больше. У меня есть личные примеры как из моего рабочего окружения, так и ещё из студенческого. Люди уходят в технические специальности, особенно это касается мужчин. Один мой однокурсник работает инженером по установке бассейнов, хотя потенциально был бы хороших хирургом. Но студенческая-семья-дитё-надо-кормить...
-Большая же часть, кто не настолько смел чтобы всё бросить и рискнуть, остаются работать на минимальной нагрузке (ибо соцпакет, стаж, какая-никакая, а пенсия) и одновременно работают где-то ещё вне медицины. Примеров лично у меня масса, один красочней другого.
-Есть ещё категория врачей, для которых работа в медицине является своего рода "развлечением". Как правило это женщины, социальный статус которых делает финансовую мотивацию ничего не значащей: жены богатых мужей, дочки богатых отцов и т.д. в том же д. Их быт и жизнь полностью обеспечены, но у них медицинский диплом, а дома сидеть скучно...

Важным в этой ситуации является отсутствие у врача (к какой бы из групп он не принадлежал) мотивации на дальнейшее развитие, на совершенствование своих врачебных навыков. Вне зависимости от того, к какой из перечисленных групп врач относится.

Старая, ныне не существующая разваленная государственная система оказания медицинской помощи населению была нацелена на создание некоего общего гарантированного уровня этой самой медицинской помощи как по качеству так и по количеству. Соответственно люди по привычке ждут и сейчас чего-то такого же от государства и врачей. Однако в настоящее время ситуация в корне отлична: никакого общего гарантированного уровня организационная медицинская система не предусматривает. Каждое ЛПУ вольно выкарабкиваться как сумеет. Чиновников из минздравсоцразвития интересуют так называемые "показатели" (выражаемые в абстрактных процентах), а каким путём они будут достигнуты - это не интересует никого. Чтобы проиллюстрировать - вот вам пример: в каждой больнице есть показатель смертности. Чтобы его снизить можно улучшить оснащение отделение отделений медицинской аппаратурой и медикаментами, регулярно повышать квалификацию врачей, расширять штат... А можно вывести из состава ЛПУ реанимацию как структурную единицу и всех больных, нуждающихся в интенсивном леении перенаправлять в другие ЛПУ, реанимацию в своём штате имеющие. В обоих случаях "показатели смертности" выражено снизятся, и в докладах можно смело рапортовать о достигнутых успехах. Но вот качество оказания медицинской помощи будет значительно различаться для этих двух сценариев развития событий.

Таким образом вырисовывается картина когда большинство руководителей ЛПУ не заинтересованы в том, чтобы их подчинённые (врачи) были заинтересованы в повышении своей квалификации Как правило руководство больниц озабочено двумя проблемами: как эффективно попилить бюджетные деньги и одновременно подать "наверх" хорошие показатели.

Проблема даже не в том, что отдельно взятые врачи не развиваются как профессионалы. Проблема глубже: вся отрасль отстаёт в развитии. Нет, конечно есть грамотные, понимающие главные врачи, которые занимаются развитием своих больниц на стратегическую перспективу и мотивируют на развитие персонал, есть высокотехнологичные узкопрофильные федеральные центры в которых проводятся "уникальные операции"... Но следует помнить, что эти уникальные высокотехнологичные центры как правило существуют в единичном экземпляре и все вместе составляют около 5% от общей системы здравоохранения. А остальная часть - это обычные больницы с обычными руководителями в виде обычных чиновников.

Государственная система здравоохранения будет с течением времени всё более и более усыхать до минимальных функций, если отношение к медицинской отрасли не изменится. А оно не изменится - будем реалистами. Тон задаётся на самом высоком уровне: в министерстве. Попил бюджета (взять хотя бы знаменитый Арбидол) и обеспечение "показателей", якобы свидетельствующих об улучшении качества и развитии отрасли.

На фоне усыхания государственной медицины будет всё более и более расцветать медицина частная. Собственно этот процесс продолжается уже много лет подряд. Поначалу частники паслись в престижных и максимально безрисковых областях медицины, где летальность практически нулевая: кож-вен, стоматология, не-инвазивная офтальмология... Потом постепенно появилась частная терапия, следом за ней - частная малая хирургия, причём не только косметическая. В качестве примера: если поначалу частная офтальмология заключалась в подборе очков и коррекции зрения, то с течением времени появились амбулаторные лазерные операции, а следом - и амбулаторная малая хирургия. При этом частники как огня бояться стационарных форм лечения, поскольку лицензирование стационара и поддержание его в состоянии соответствия всем санитарно-гигиеническим нормам очень хлопотно и архи-затратно. Поэтому даже в хирургии частная медицина "окучивает" не осложнённую патологию, которую можно вести на амбулаторном режиме, то есть "после операции отпустить домой". Угадайте, что остаётся медицине государственной в такой ситуации? Всё правильно: патология осложнённая, тяжёлая, с высоким процентом летальности. Это дополнительно будет играть на имидж частной медицины и против имиджа государственной.

Поэтому расцвет частной медицины не приведёт к тому, что развившаяся частная медицина возьмёт на себя функции, которые государственная медицина обеспечивать уже не сможет. Не забывайте тот факт, что разные разделы медицины обладают разной доходностью, а некоторые вовсе убыточны с точки зрения частного предпринимательства. Кроме того в условиях отсутствия системы врачебного самоуправления каждый частник будет предоставлен самому себе (как решаются вопросы с государственными контролирующими органами, думаю объяснять не нужно - сами знаете), ситуация в частном ЛПУ будет зависеть от конкретного руководителя. И я не могу утверждать, что это не приведёт к погоне за быстрой финансовой прибылью в ущерб другим аспектам оказания мед.помощи. Сколь глупо ожидать, что большинство чиновников вдруг станут честными и начнут думать о развитии отрасли, забыв про собственный карман - столь же глупо ожидать, что большинство предпринимателей вдруг сделаются социально ответственными и во главу угла поставят заботу о здоровье населения страны )))))

Таким образом по причине отсутствия системного подхода к организации и управлению здравоохранением, сформируется провал: бесплатная медицина не сможет обеспечивать должное качество медпомощи во всех отраслях и разделах, а пришедшая ей на смену медицина платная будет делать ставку в основном не на улучшение качества медпомощи, а на улучшение сервиса и качества обслуживания: приветливый персонал, вечные улыбки на лицах, стремление угодить во всём, именные палаты с полным люксом. Кстати, вы уже можете наблюдать вокруг себя это процесс. Руководствуясь логичным инстинктом самосохранения государственные медицинские подразделения вводят платные услуги, которые в большинстве отделений и больниц выливаются в организацию отдельных платных\депутатских\VIP палат, оборудованных всем необходимым для повышенной комфортности класса люкс... Но радикально ничем не отличающихся по характеру оказания мед.помощи. Пыль в глаза да и только
Несомненно, будут отдельные специалисты, даже больше - отдельные высококлассные специалисты, но на ситуацию в масштабах всего здравоохранения они увы повлиять не смогут в силу своей малой статистической значимости.

Подводя итог, хочу сформировать два вывода: для коллег-медиков и для не-медиков то есть для потенциальных пациентов.

Уважаемые не-медики. Помните, что ваше здоровье зависит только от вас. Не стоит рассчитывать, что государство в своей мудрости и доброте придёт вам на помощь, оградит от опасностей и позаботится о здоровье вас и ваших близких. Заботьтесь о своём здоровье сам и заранее а то будет поздно. Подумайте о ведении более здорового образа жизни. И самое главное - налаживайте собственные знакомства и добрые отношения с врачами, причём тоже заранее. Например: планируете ребёнка - подружитесь с грамотным педиатром.

Уважаемые коллеги-медики. Помните, что ваше собственное благополучие и профессиональные перспективы зависят только от вас. Не стоит рассчитывать, что государство заинтересуется вашим будущим, обеспечит вас всем необходимым и создаст идеальные условия для работы и саморазвития. Буду откровенен: мы с вами ему (государству) не нужны. Заботьтесь о своих профессиональных перспективах самостоятельно. Самостоятельно повышайте квалификацию. И самое главное - самостоятельно подыскивайте себе ЛПУ, в котором вам будет комфортно и продуктивно работать, в котором вы сами сможете отстаивать свои профессиональные и финансовые интересы. Если вы этого не сделаете - не плачьте потом о том, что мало платят, что государство не обеспечило и не поддержало. Ещё раз повторю: государство и не собирается ни разу. Держите глаза открытыми..."(ц) ссылка на исходную публикацию

Это, напомню, пять лет назад всё было.

Но за эти годы много всего произошло.

Были приняты новые законы в сфере здравоохранения, разрешающие, например, перекладывать функции врача на фельдшера или акушерку приказом руководителя ЛПУ.

Было проведено реформирование системы учреждений здравоохранения, в рамках которого например в Москве уполовинили количество больниц, расформировав планово и одномоментно 28 ЛПУ самого разного профиля от обще-соматических больниц до роддомов и психиатрических лечебниц.

Конечно же руководство здравоохранения давало подробные и умные разъяснения по этому поводу. Например, Татьяна Голикова, которая тогда, много лет назад, была министром здравоохранения, доходчиво объясняла, почему система здравоохранения не готова к большим деньгам и следовательно почему повышение финансирования вредит здравоохранению. Кстати, Татьяна Голикова сделала карьеру и, поработав на посту помощника президента России, теперь является, ни много ни мало председателем счётной палаты РФ. А так же помимо прочих грамот и менее значимых медалек награждена медалями "За заслуги перед отечеством" (медали 2й и 1й степенью), является "кавалером" Ордена "За заслуги перед отечеством" (ордена 4й, 3й и 2й степени), а так же "кавалером" Ордена святой равноапостольной княгини Ольги.

Много всего произошло в стране...

Вам решать, насколько в итоге "игра в нострадамуса" удалась и насколько прогнозы из статьи 5и летней давности сбылись. Если вам не сложно - сообщите об этом в комментариях.

Я же со своей стороны снова обращусь именно к коллегам-медикам: дамы и господа, держите глаза открытыми. Ваше благополучие зависит только от вас и ни от кого более. После того, как даже премьер-министр об это прямым текстом сказал - рассчитывать на то, что обнимут, погладят по головке и наконец-то полюбят, могут только самые-самые наивные и на всю голову чудесные личности".